Résidentiel - Formulaire d'adhésion

Formulaire d'adhésion résidentiel

.Nom

.Prénom

.Adresse de facturation

.Ville

.Province

.Code postal

.Adresse de livraison

.Ville

.Téléphone 1

.Téléphone 2

.Propriétaire      Oui Non

.Correspondance      Français
     Anglais

.Type de livraison      Sur demande
     Automatique

.Capacité du réservoir

.Emplacement      Intérieur
     Extérieur

.Type de fournaise      Air pulsé
     Eau chaude

.Chauffe-eau mazout      Oui Non

.Chauffage d'appoint

.Voulez-vous un contrat
.d'entretien?      Oui Non

.Voulez-vous un plan
.budgétaire?
     Oui Non

Un de nos représentants entrera en contact avec vous
pour compléter votre adhésion.